Jusqu’ici prescrits uniquement pour les formes cliniques graves, ou chez les personnes présentant des facteurs de risques, les antiviraux voient leurs indications étendues à tous les sujets atteints de grippe clinique. Il convient aussi de les prescrire en traitement de post-exposition, hors AMM, à titre dit « préemptif ». Les pharmacies délivreront gratuitement sur ordonnance Tamiflu, Relenza et kits de masques chirurgicaux, à raison d’un kit par personne. Les stocks d’État seront disponibles, par leur intermédiaire, au plus tard à partir du 21 décembre.

LES 60 000 MÉDECINS abonnés au service DGS Urgence ont appris la nouvelle par un message daté du 10 décembre : en raison de « la progression de la pandémie sur le territoire » et de « l’augmentation des hospitalisations et des formes graves », les recommandations de prescription des antiviraux sont sensiblement élargies. Jusqu’alors, la mise sous traitement antiviral ne devait pas présenter de caractère systématique, répétaient les messages officiels, arguant du risque de développer des phénomènes de résistance. La prescription restait donc limitée aux seuls sujets présentant une forme clinique jugée sévère par le médecin, ou des facteurs de risque particulier, ainsi qu’aux femmes enceintes.

Mais les événements pandémiques ont conduit à réviser cette stratégie thérapeutique. Le 13 novembre, le CLCG (Comité de lutte contre la grippe), recommandait « la mise sous traitement antiviral curatif pour tous sujets, et en particulier ceux à risque de complication lors d’infection par des virus grippaux, présentant un syndrome respiratoire aigu à début brutal associant signes respiratoires (toux et/ou maux de gorge et/ou rhinite) et signes généraux (fièvre supérieure à 38° et/ou myalgies et/ou asthénie…). » En conséquence, la prescription du traitement antiviral devient systématique chez le patient présentant une grippe clinique. Et « le prélèvement nasopharyngé à visée diagnostique préalablement à la mise sous traitement antiviral curatif n’est plus systématique ».Le Pr Didier Houssin rappelle que « 95 % des grippes cliniques sont en effet liées au A(H1N1)v ».

Traitement à titre « préemptif ».

Par ailleurs, alors que les antiviraux ne devaient constituer « en aucun cas un traitement préventif », il convient désormais de les prescrire, hors AMM, aux personnes qui ont été en contact étroit avec un cas suspect et qui présentent elles-mêmes un facteur de risque. À titre dit « préemptif », leur traitement sera à dose curative sur une durée de cinq jours. Sont concernées les personnes à risque de complications lors d’infections par des virus grippaux, les femmes enceintes, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque, les nourrissons de moins de 1 an non malades, avec ou sans facteurs de risque de grippe grave (FDR).

Pour faciliter la mise en œuvre de ces recommandations nouvelles, les pharmacies seront fournies à partir des stocks stratégiques achetés par l’État. Les formes commerciales du Tamiflu (Roche) et du Relenza (GSK), ne seront donc plus vendues en officine à dater du 21 décembre, a annoncé le Pr Houssin. Dès à présent, ces produits seront délivrés gratuitement sur ordonnance par les pharmaciens, qui percevront 1 euro par kit.

« Le Tamiflu se présentera sous deux formes, des boîtes de gélules comprenant un traitement complet pour adulte et des boîtes d’oseltamivir contenant des comprimés dosé à 30 mg sécables et dispersibles dans l’eau », précise Fabienne Bartoli, adjointe au directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS). Cet oseltamivir PG 30 a été conditionné par la Pharmacie centrale des armées, à partir de la poudre qui avait été fournie en vrac par Roche, en 2005, à l’occasion du plan pandémie aviaire. Il a reçu son AMM le 24 novembre. C’est la même pharmacie centrale qui a été chargée d’assurer la pharmacovigilance, alors que seulement quelques cas isolés de résistance ont été signalés à ce jour.

Le Relenza sera également distribué gratuitement en officine, mais « il n’est pas recommandé en première intention et est contre-indiqué chez les asthmatiques et les personnes souffrant de BPCO » (bronchopneumopathie chronique obstructive), précise M. Houssin.

Pour le Directeur général de la santé, « ces évolutions ne remettent nullement en cause la stratégie nationale de prévention axée avant tout sur la vaccination. Mais, observe-t-il, le principe de réalité impose de tenir compte du fait que tout le monde ne veut pas être vacciné et que toutes les personnes qui désirent l’être n’ont pas encore eu la possibilité. » L’intérêt des antiviraux s’inscrit dans ce contexte, alors qu’est annoncée la publication prochaine, par l’Institut de veille sanitaire, du bilan de surveillance des cas graves hospitalisés. La majorité d’entre eux n’aurait pas bénéficié d’un traitement antiviral selon les préconisations de précocité.

CHRISTIAN DELAHAYE

Le Quotidien du Médecin du : 14/12/2009

Les syndicats médicaux jugent de plus en plus sévèrement les réunions pilotées par le ministère de la Santé sur la pandémie, les qualifiant d’« opération de communication ». Ils pestent contre la volonté de Roselyne Bachelot d’augmenter le nombre de praticiens participant à la PDS durant les fêtes. Refusent de pallier par ces gardes « la désorganisation actuelle » et menacent de riposter.

« La ficelle est grosse », s’emporte le Dr Michel Chassang. Le président de la CSMF, qui sortait d’une nouvelle réunion organisée par le ministère de la Santé sur la campagne de vaccination H1N1, n’a guère aimé la tonalité de la rencontre. « C’était une opération de communication sur l’air de tout va très bien Madame la Marquise, poursuit-il, mais en même temps, Roselyne Bachelot réquisitionne les libéraux pour pallier les déficiences de l’organisation étatique de la campagne de vaccination ».

Les libéraux dans leur ensemble goûtent de moins en moins l’attitude des pouvoirs publics à leur égard, et ils se lâchent. Le Dr Jean-Paul Hamon (Union Généraliste) note que « la ministre a fait son numéro habituel, et a procédé à un état des lieux de la pandémie qui ne nous a rien appris ». Quant au SML, par la voix de son secrétaire général le Dr Roger Rua, il a trouvé« agaçant le maternage des hospitaliers par la ministre ».

Les libéraux gardent en travers de la gorge le courrier que Roselyne Bachelot vient d’adresser à l’Ordre des médecins. La ministre de la Santé y fait part de sa décision de donner des instructions de fermeté aux préfets pour augmenter si besoin les effectifs de libéraux participant à la régulation médicale, augmenter le nombre de libéraux participant à la PDS, étendre les plages horaires, et prendre les mesures nécessaires afin de s’assurer qu’un nombre minimum de médecins sera en activité dans chaque territoire. Certes, côté hospitalier, on voit la chose d’un bon œil, comme le confirme Grégory Murcier, président de l’ISNIH : « L’idée d’intensifier la PDS dans le secteur libéral pour désengorger l’hôpital est bonne. À la fin de l’année, on voit toujours augmenter l’affluence aux urgences ». Mais chez les libéraux, le ton est tout autre. Et l’exaspération monte.

Les libéraux ont aussi besoin de repos.

Michel Chassang accuse : « La désorganisation actuelle ne peut autoriser le gouvernement à tirer à vue sur les libéraux, argumente-t-il. Nous sommes d’accord pour faire notre travail, mais pas question de doubler les effectifs, les libéraux aussi ont besoin de repos. Attention à ne pas mettre le feu aux poudres, toute réquisition intempestive fera l’objet d’une riposte adéquate et violente de notre part ». Jean-Paul Hamon met aussi en garde : « Je pense que Roselyne Bachelot n’aura pas la maladresse de réquisitionner pour la PDS en fin d’année. Les généralistes sont mûrs pour descendre dans la rue ou fermer leur cabinet, il ne faudrait pas nous pousser beaucoup ». Jean-Paul Hamon précise que tant que les usagers ne seront pas convenablement informés des lieux de garde et de leur mode d’emploi, « ils seront sous-utilisés par les patients qui se précipiteront aux urgences, comme l’année dernière à la même époque ».

La question de la planification de la PDS en période sensible revient sur le tapis. À MG-France, le Dr Martial Olivier-Koehret souligne que « pour augmenter les gardes, il faut une organisation qui n’existe pas actuellement. Dans le cadre d’un système désorganisé, comme c’est le cas actuellement, sans numéro unique national d’appel, sans revalorisation des astreintes, ça ne sert à rien! ». Au SML, Roger Rua estime que s’il y a des réquisitions, « il faut s’attendre à un mouvement d’humeur des libéraux qui sont à cran, avec un vrai risque de grève des gardes, comme en 2001 ». Certains font le rapprochement entre cette demande ministérielle de multiplier les gardes libérales durant les fêtes, et l’obligation faite par la loi HPST aux libéraux de déclarer leurs congés deux mois à l’avance : « C’est une idée lamentable de vouloir augmenter les gardes, regrette le Dr Jeambrun, président du SML,j’espère que ceux qui ont soutenu la loi auront à cœur de devancer les réquisitions et de se déclarer volontaires pour la PDS en cette fin d’année… ».

HENRI DE SAINT ROMAN

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Quelle sévérité va atteindre l’épidémie du A(H1N1)v ? Quel sera son taux d’attaque ? Discernerait-on déjà un pic ? D’autres vagues, ou vaguelettes, pourraient-elles suivre ? Pendant combien de temps le virus va-t-il circuler ? Faut-il craindre la mutation du virus à grande échelle ? Et que nous réserve la saison prochaine (2010-2011) ? Autant de questions que « le Quotidien » a posées au Dr Françoise Weber, directrice de l’InVS au Pr Antoine Flahault, directeur de l’EHESP, et au Pr Claude Hannoun, virologue pasteurien. Si aucun d’entre eux ne se risque à anticiper sur des événements par nature très imprévisibles, du moins sont-ils en mesure de présenter certains scénarios. Et d’en exclure d’autres, comme les scénarios catastrophes.

« LE MESSAGE IMPORTANT, c’est que nous restons dans l’hypothèse basse pour la suite de l’épidémie », annonce le Dr Françoise Weber. Et certes, la directrice générale de l’Institut de veille sanitaire l’assortit de nombreux codicilles. Tant il est vrai qu’avec son génie propre, un virus a toujours plus d’un tour dans son sac. Et que, d’ici le retour d’expérience qu’on sera en mesure de proposer au printemps, la conjonction de nombreux facteurs peuvent encore interagir et brouiller la visibilité :

– Le climat : à la faveur du mois d’octobre relativement clément que nous avons connu en France, on s’est rendu compte que le A(H1N1)v était très sensible au froid.

– L’adhésion de la populations aux mesures barrières : le comportement des personnes contaminées, selon qu’elles restent à la maison ou non, est un déterminant de premier ordre. On le vérifie à l’occasion des séquences de vacances scolaires, quand les enfants ne fréquentent plus les écoles, la courbe épidémique baisse.

– Le nombre des personnes immunisées : le total de celles qui ont bénéficié d’anticorps lors de précédentes épidémies, de celles qui ont été contaminées cette saison et des vaccinés compose une force de résistance à la circulation du virus.

– Les moyens thérapeutiques : la prescription précoce des antiviraux reste en question. Or, répète le Pr Hannoun, « le Tamiflu reste largement sous-utilisé en raison de la grande frilosité manifestée à son égard par le corps médical ».

– les coïnfections : VRS et streptocoques jouent un rôle d’amplification à surveiller.

Statistiquement optimiste.

Quoi qu’il en soit, le Dr Weber ne retient pas le scénario pessimiste qui avait été évoqué en septembre, avec 20 % de complications, 2 % des patients hospitalisés et 0,5 % de létalité. Elle privilégie « le scénario statistiquement optimiste », avec 15 % de complications, 1 % d’hospitalisations et 0,1 % de létalité. « Somme toute, note-t-elle, nous nous situons dans des paramètres proches de ceux de la grippe saisonnière, même si, compte tenu d’un taux d’attaque supérieur, le nombre des personnes contaminées est forcément plus élevé et, surtout, le profil des personnes décédées très différent : une moyenne d’âge de 30 à 40 ans, avec des facteurs de risque qui ne sont pas liés à des pathologies gravissimes d’asthme, ou d’obésité, et des femmes enceintes. »

Professeur honoraire à l’Institut Pasteur, le virologue Claude Hannoun exclut également les hypothèses épidémiologique hautes : « De même que le scénario minimaliste, qui a fait espérer en août que l’épidémie puisse faire pschitt, le scénario type grippe espagnole est aujourd’hui exclu, alors que l’immunité de la population générale est en train de monter lentement. Nous nous situerons vraisemblablement à un niveau intermédiaire entre le scénario fulminant de 1918 et le scénario minimaliste d’une épidémie saisonnière. »

Directeur de l’École des hautes études en santé publique, le Pr Antoine Flahault se montre quant à lui plus circonspect. « Certes, estime-t-il, une première hypothèse très optimiste demeure : que nous ayons atteint le pic et que la courbe retombe dans les semaines qui viennent. En ce cas, nous aurons connu une épidémie comparable à celle de la grippe saisonnière, avec 5 % de grippes cliniques et autant de formes asymptomatiques, une différence subsistant en ce qui concerne les formes graves, avec un gros point d’interrogation concernant les sujets très âgés. »

Mais « deux autres scénarios ne peuvent pas encore être complètement écartés, selon le Pr Flahault : la survenue de plusieurs vagues, qui donnera tout son sens à la campagne vaccinale ou le scénario d’une vague unique, mais plus ample, qui va continuer à rouler sur la France et l’Europe, une déferlante qui représente le scénario évidemment le plus préoccupant. »

CHRISTIAN DELAHAYE

Le Quotidien du Médecin du : 03/12/2009

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À trois jours de l’ouverture des 1 000 centres de vaccination contre la grippe A(H1N1)v, Roselyne Bachelot a présenté à la presse la campagne et le dispositif de pharmacovigilance activé autour des effets secondaires du vaccin. Pour la ministre de la Santé, qui se fera vacciner dès jeudi, ce dispositif va fonctionner « dans une transparence totalement inédite dans l’histoire sanitaire de notre pays ».

LE PREMIER rapport de l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé), mis en ligne ce lundi et qui sera actualisé tous les mercredis, concerne les 50 000 premiers professionnels de santé qui se sont fait inoculer le vaccin Pandemrix ; il relève une trentaine d’effets indésirables, d’intensité bénigne à modérée, survenus dans les heures suivant l’injection : des réactions au site d’injection parmi lesquelles prédomine la douleur (24 cas), 1 cas d’urticaire localisé et 25 cas de réactions générales, essentiellement maux de tête, fièvre et fatigue. Trois cas de malaise associés à une poussée hypertensive ont été relevés, avec retour rapide à la normale. Enfin, un cas de conjonctivite bilatérale, un cas d’hématome au niveau de la cheville et un cas de saignement de nez sont rapportés. Tous ont connu des évolutions favorables et rapides. « À ce jour, insiste Mme Bachelot, rien ne distingue ce bilan de celui observé pour d’autres vaccins contre la grippe, des vaccins très largement utilisés. »

« Dans tous les cas, chronologie n’est pas causalité », souligne Jean Marimbert, directeur général de l’AFSSAPS. « Chaque cas, explique-t-il, notifié à l’un des 31 CRPV (centres régionaux de pharmacovigilance) soit par les professionnels de santé ayant constaté un effet indésirable grave ou inattendu susceptible d’être dû au vaccin, soit par les patients eux-mêmes, au moyen d’un formulaire téléchargeable, fera l’objet d’une analyse de la causalité avec toutes les informations disponibles, afin de permettre d’évaluer le rôle propre du vaccin lui-même. Ce n’est qu’au terme de cette démarche que l’imputabilité pourra être établie. »

S’agissant du syndrome de Guillain-Barré, régulièrement évoqué par les adversaires de la vaccination, le Pr Didier Houssin a annoncé la création, cette semaine, d’un observatoire qui réunira les plus importants centres neurologiques français, pour assurer un suivi en temps réel. Le directeur général de la Santé a rappelé qu’« on dénombre chaque année en moyenne de 1 700 à 1 800 SGB en France, soit trois à cinq par jour. Il s’agit donc de vérifier si l’incidence des cas dépasse ce bruit de fond. Mais, estime-t-il, la cause principale du SGB étant une infection virale, il y a tout lieu de considérer que la vaccination devrait réduire le nombre des cas. »

Spot télé.

Dès aujourd’hui et jusqu’au 6 décembre, l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) lance une nouvelle campagne d’information destinée à convaincre les quelque 6 millions de personnes concernées par la première vague à se rendre à leur centre de vaccination (personnels de santé, femmes enceintes, entourage des nourrissons de moins de six mois, asthmatiques ou personnes atteintes de bronchite chronique obstructive). Un spot va être diffusé sur les chaînes nationales (hertziennes, câbles, TNT) pour mettre en valeur l’importance individuelle et collective que revêt la vaccination, avec une voix off qui précise : « On peut tous faire quelque chose pour limiter la propagation de l’épidémie. Contre la grippe, la meilleure protection, c’est la vaccination. »

Depuis le début de la vaccination réalisée au sein des hôpitaux, plus de 80 000 praticiens hospitaliers, ou médecins et infirmiers de ville se sont fait vacciner, a indiqué la ministre de la Santé, avec une mobilisation variable selon les services : quand il y a des cas graves dans un établissement de santé, c’est une incitation à se faire vacciner plus importante. Et Mme Bachelot d’évoquer « le décès dramatique d’une patiente au centre hospitalier de Nice, la semaine dernière, très vraisemblablement contaminée au sein même de l’hôpital. »

Pour le Pr Houssin, on peut considérer qu’environ 10 % des personnels de santé se sont fait vacciner à ce jour. « C’est un pourcentage faible, mais il est un peu trop tôt pour juger de la couverture vaccinale des personnels de santé. »

À noter enfin que la vaccination des quelque 12 millions de scolaires (de la maternelle au lycée) commencera à partir du 25 novembre, toujours sur la base du volontariat. Les élèves des écoles maternelles et élémentaires pourront se rendre dans les centres ; les collégiens et lycéens seront vaccinés dans leurs établissements, avec l’autorisation explicite de leurs parents.

CHRISTIAN DELAHAYE

Quotimed.com, le 09/11/2009

Pour la cinquième année consécutive, le Forum des associations Viva associationsest organisé par le service municipal Associations + pendant tout un week-end. Une table ronde de la vie associative sur le thème Le bénévolat : partenaire positif indispensable du lien social ? est prévue le 14 novembre de 16 heures à 18h30 à la Salle des Mutilés. André Goncalves (France bénévolat), Tom Costalini (Magiciens du monde), Claudie Metzger (qui visite des malades dans les hôpitaux) et Françoise Gorenflot (Directrice de Cannes-Université) seront présents à ce débat pour échanger et intervenir sur ce sujet. Une remise de médailles à des bénévoles aura lieu à 17h30 en présence du député-maire de Cannes, Bernard Brochand.
Le 15 novembre de 9 à 19 heures, à la gare maritime, se tiendra le salon des associations cannoises. Il réunira plus de cent-trente associations sur différents thèmes (culture, jeunesse, santé, social, sport…).
Le groupe Bonin Ouaib donnera un concert à 17h30. Cette journée permet aux participants associatifs de formuler leurs besoins en bénévoles et aux citoyens désireux de s’investir dans l’univers associatif de s’adresser directement à Associations + qui peut les accompagner et les soutenir dans leur projet.

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