Dans un entretien avec « le Quotidien », la ministre de la Santé, plus que jamais acquise au principe de précaution, explique pourquoi c’est maintenant qu’elle autorise les médecins libéraux à vacciner contre la grippe A dans leurs cabinets. Démentant que ses relations avec la profession se soient teintées de « défiance », Roselyne Bachelot se positionne sur les échéances qui attendent le secteur en 2010 : le règlement arbitral conventionnel qu’elle souhaite le plus neutre possible, renvoyant les discussions tarifaires à l’après élections aux URPS ; le secteur optionnel qui requiert encore « du boulot » ; la mise en musique de la loi HPST qui implique « un gros travail de concertation » ; les réorganisations hospitalières qui ne sauraient être synonymes de « diète ». Tous ces dossiers, la ministre l’assure, ne seront pas freinés par la perspective des élections régionales.

LE QUOTIDIEN – « Enfin ! », disent les médecins à qui vous avez annoncé qu’ils allaient pouvoir dès cette semaine vacciner dans leur cabinet contre la grippe A. Pourquoi avoir attendu si longtemps ?

ROSELYNE BACHELOT – J’avais déjà annoncé l’année dernière aux médecins que je les associerais dès que possible. Nous avons été en proie à des contraintes de deux ordres. D’abord, nous avons reçu les vaccins très progressivement ; nous ne pouvions donc pas approvisionner les 57 000 généralistes et 6 000 pédiatres. Ensuite, je souhaitais protéger les généralistes. Je savais que la campagne de vaccination allait se dérouler dans une période de pic épidémique, à un moment où ils sont extrêmement sollicités.

Cette double exigence a dicté ma conduite. Bien m’en a pris. La semaine précédant celle de Noël, 900 000 consultations supplémentaires ont été enregistrées chez les généralistes, directement liées à la grippe. Dans le même temps, les centres réalisaient un million de vaccinations. Imaginez le poids de ces deux contraintes sur la médecine générale. Aujourd’hui, il y a un répit épidémiologique et la donne logistique a changé car nous avons reçu suffisamment de doses, et même, ce qui est très appréciable, des monodoses.

En pratique, comment va se passer la vaccination en ville ? Comment les médecins doivent-ils se porter volontaires ? Leurs patients doivent-ils présenter un bon pour se faire vacciner ?

Nous avons voulu faire simple.

Dans un premier temps, les médecins généralistes vaccineront en parallèle avec les centres de vaccination. C’est d’ailleurs dans les centres qu’ils pourront s’approvisionner en vaccin. Cette démarche, accomplie pour la première fois, vaudra acte de volontariat.

Dans les cabinets, les patients devront présenter leur bon. C’est un document indispensable. Il s’agit d’une fiche de traçabilité de la vaccination. Les centres sont en capacité d’éditer les bons. Les médecins pourront eux aussi les éditer. Cette démarche sera assez simple s’ils ont pris l’option du compte PS proposé sur le site de l’Assurance-maladie http://www.ameli.fr. Progressivement, les médecins libéraux seront seuls à la manœuvre ; il y aura un « après centres ». Ceci imposera d’avoir un réseau d’approvisionnement des généralistes : afin de respecter la chaîne de sécurité pharmaceutique, il y aura un certain nombre de pharmacies référentes.

Quelles seront les modalités de rémunération des médecins pour la vaccination ?

Des réunions de travail avec les syndicats de médecins libéraux ont eu lieu entre Noël et le jour de l’An pour préciser les modalités de la participation des médecins à la vaccination et leur rémunération. Les médecins qui vont intégrer cette activité dans leurs consultations ou leurs visites habituelles coteront un acte de consultation ou de visite habituelles. Pour les médecins qui décideraient d’organiser des séances de vaccination spécifiques, nous ouvrirons une rémunération spécifique dont le montant s’élèvera à 6,60 euros. Il n’y aura pas de cumul avec les autres cotations.

Comment analysez-vous l’avalanche de polémiques suscitée par cette épidémie et la réponse qu’y a apportée le gouvernement ? Diriez-vous que le principe de précaution constitue un piège politique ?

Non ! Le principe de précaution est une exigence éthique et opérationnelle. Les pouvoirs publics sont sans cesse saisis sur tous les problèmes de santé : les antennes de relais téléphoniques, les biberons au bisphénol, les pesticides, la qualité de l’eau ou de l’air… Il ne se passe pas un jour sans que l’on ne nous interpelle sur le principe de précaution. Pourquoi faudrait-il tout à coup s’en exonérer, alors que le pays connaît un problème de santé publique ? Le principe de précaution guide l’action du ministre de la Santé. Il est étayé par des études scientifiques les plus appropriés et par les consensus scientifiques les plus larges.

Êtes-vous surprise de l’ampleur des critiques ?

Je ne le suis pas, non. Il y a des réactions d’adversaires politiques. Mais il y a aussi dans notre Europe un mouvement plus profond, une certaine méfiance vis-à-vis de la science. Un grand nombre d’organisations défendent la théorie du complot. C’est extrêmement dur pour un gouvernement d’y faire face. Mais nous avons tout fait pour inciter la population à se faire vacciner.

Comment expliquer alors que seuls 5 millions de Français se soient fait vacciner ?

Je dirais pour ma part que « déjà » 5 millions de Français sont vaccinés alors que 35 millions de bons restent à envoyer. Aujourd’hui, 14 % de la population convoquée s’est fait vacciner. Ce n’est pas rien dans une ambiance difficile. Et cette vaccination n’est pas terminée. La campagne n’a qu’un mois, elle doit durer jusqu’en septembre.

À votre avis, les médecins, réfractaires dans une forte proportion à se faire eux-mêmes vacciner, vont-ils jouer pour leurs patients le jeu de la vaccination ?

Je crois que nous avons gagné la bataille de la communication. Les médecins y ont largement contribué. Après avoir adopté une position de refus du vaccin, ils ont ensuite demandé à vacciner. On est parti de très bas dans l’adhésion des médecins. Rappelez-vous des premières intentions de vaccination à l’hôpital : seulement 18 % du personnel voulait se faire vacciner au début de la campagne ; on est aujourd’hui à plus de 50 % de l’ensemble des personnels vaccinés à l’hôpital et à 100 % dans certains services qui prennent en charge des patients affaiblis. J’attends maintenant des médecins qu’ils m’aident à convaincre les indécis. J’ai besoin d’eux pour cette nouvelle phase de la campagne à laquelle nous passons aujourd’hui.

Le dossier « grippe » a contribué à la crispation de vos relations avec les médecins…

De ma part, il n’y a aucune crispation ! Les médecins sont des partenaires. Je les entends, je les comprends, je leur explique quelles sont mes contraintes financières et logistiques mais pour moi, il n’y a aucune crise de confiance, aucune défiance vis-à-vis d’eux.

La convention médicale est toutefois un autre sujet de tension. Un règlement arbitral va s’imposer. Qu’attendez-vous de Bertrand Fragonard, qui va le piloter ?

Bertrand Fragonard va évidemment discuter avec les partenaires de la convention. Je rappelle ce qu’est la procédure arbitrale : elle consiste à faire régler un litige par un tiers, un arbitre, qui arrête un projet de règlement arbitral dans le respect du cadre des dépenses de santé. Il est désigné par l’UNCAM [Union nationale des caisses d’assurance-maladie, NDLR] et au moins un syndicat représentatif des libéraux à l’ouverture des négociations. L’arbitre peut modifier tous les éléments de la convention sans toutefois influencer les règles de hiérarchisation ni modifier la CCAM [classification commune des actes médicaux].

Bertrand Fragonard va entrer en fonction le 11 février, il aura trois mois pour transmettre un projet de règlement arbitral aux ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale, c’est-à-dire Éric Woerth et moi-même. J’aurai alors trois semaines pour me prononcer, sur la base d’arguments bien précis : au cas où le projet n’est pas conforme aux lois et règlements en vigueur ou s’il porte atteinte au principe d’un égal accès aux soins. Tout ceci va nous mener aux élections professionnelles dont je souhaite qu’elles se déroulent de la meilleure façon, au mois de juin.

Le règlement arbitral inclura-t-il des avancées tarifaires ? Ou bien souhaitez-vous à l’inverse y voir figurer – ça s’est déjà vu – des mesures pénalisantes pour les médecins ?

Je pense que ce ne sera pas le lieu ni le moment de discussions tarifaires approfondies. Celles-ci devront s’inscrire dans la discussion conventionnelle une fois la représentation rénovée, vérifiée.

Vous avez eu des mots durs avant les fêtes sur le secteur optionnel. Pourquoi ?

J’ai dit et redit qu’il s’agit d’un protocole qui représente une base de discussion intéressante. Il reste un certain nombre d’approfondissements à opérer. Franchement, tout le monde est d’accord sur ce point : il faut travailler aussi bien sur le champ du secteur optionnel que sur les engagements des médecins, sur ceux de l’assurance-maladie et des organismes complémentaires. Il y a du boulot ! Mais tel qu’est l’accord, je trouve que du bon travail a été fait.

Vous souhaitez donc qu’à terme, ce nouveau secteur voie le jour ?

Oui.

Certains syndicats appellent de nouveau les spécialistes de médecine générale à coter CS. Ne craignez-vous pas un conflit tarifaire dans les prochains mois, sur fond de campagne aux élections professionnelles ?

Je me suis exprimée longuement et clairement sur ce sujet : la spécialité de médecine générale ne doit pas, en l’état actuel des choses, entraîner la cotation CS. Ce sont deux choses différentes. Les médecins spécialisés en médecine générale continuent de relever des dispositions de Sécurité sociale applicables aux médecins qui exercent la médecine générale. Le praticien qui cote CS fait courir un risque à son patient : celui de voir rejeter son remboursement totalement, et pas seulement pour le dépassement.

Vous aviez annoncé la parution de décrets d’application de la loi HPST dès la fin de 2009. Or les textes publiés se comptent pour l’instant sur les doigts de la main…

C’est en train de bien avancer. Ces textes nécessitent un gros travail de concertation.

À quand, par exemple, le nouveau statut de clinicien des hôpitaux qui intéresse beaucoup des praticiens hospitaliers ?

Pas tout de suite, ce sera en mars.

Gros morceau de la loi HPST, les agences régionales de santé (ARS) doivent être opérationnelles avant l’été. Seront-elles prêtes ?

Nous sommes dans les temps. Les 26 directeurs généraux sont au travail en tant que préfigurateurs, le conseil national de pilotage se réunit, les directeurs suivent des séminaires de formation… : on est tout à fait mobilisé. La date butoir inscrite dans la loi est le 1er juillet mais notre objectif est que les ARS soient en état de marche le 1er avril.

L’Hospital n’est pas tranquille, c’est manifeste à Paris. Il s’inquiète entre autres pour ses budgets puisqu’Éric Woerth n’a pas fait mystère de son intention de serrer encore la vis dans le secteur. La diète est-elle inéluctable ?

Je refuse absolument le terme « diète ». Quand, malgré la crise que nous traversons, on a un ONDAM hospitalier à 2,8 % – je rappelle que nous avons enregistré l’année dernière une décroissance de la richesse nationale de – 2,25 % et que les prévisions de croissance pour cette année sont à 0,75 % –, parler de « diète » me paraît tout à fait incroyable. L’ONDAM hospitalier est ambitieux. Et il s’accompagne d’une politique d’investissement qui fait envie à beaucoup de secteurs ministériels. À l’Assistance publique des hôpitaux de Paris, je vois des grues, des chantiers partout.

Ceci étant, des réorganisations sont nécessaires ; je veux qu’elles ressortent d’un projet médical. Il ne s’agit pas d’enlever des personnels là où on en a besoin, bien entendu. Mais il faut aussi avoir le courage de dire qu’il y a parfois des doublons.

Les restructurations inquiètent. Les petites maternités, les petits blocs menacés font parler d’eux.

Mais tout cela n’implique pas qu’on réduise le budget des hôpitaux. Si une maternité s’arrête, les accouchements, eux, continuent d’avoir lieu ailleurs et ils coûtent le même prix à la Sécurité sociale. On ne fait pas d’économie, on améliore la sécurité des soins.

Nous avions des normes de sécurité dans les maternités et les services de chirurgie qui dataient de 1955. J’ai quand même l’impression – mais peut-être me trompé-je – qu’en 54 ans, les techniques médicales, les exigences des patients ont connu quelques évolutions. Xavier Bertrand a entamé en 2006 la discussion sur la modernisation des textes relatifs à la sécurité des blocs et des maternités. Le Conseil national de la chirurgie, la Haute Autorité de Santé, les syndicats de médecins, le conseil de l’Ordre… y ont participé. Les normes finalement arrêtées incluent le nombre d’actes. Pour les services de chirurgie, les professionnels avaient dit 2 000 actes ; j’ai dit 1 500, moins donc que le seuil fixé par les professionnels eux-mêmes qui ont strictement raisonné en termes de sécurité sanitaire, jamais en termes financiers. Mais il ne s’agit pas d’un couperet. On réfléchit, on se pose des questions – est-ce qu’on peut faire des coopérations, changer telles ou telles choses… ?

Les élections régionales approchent. Ce contexte est-il propice à la réforme ?

Le contexte est toujours propice à la réforme. La France a besoin de se moderniser, de s’adapter, et si on décide que, au moment des élections locales, on arrête ce travail de modernisation, on va bloquer notre pays. Parce qu’il y aura les élections régionales maintenant, les élections sénatoriales demain… Et puis c’est au motif de tels scrutins que certains gouvernements se sont complu dans l’immobilisme. J’ai un travail considérable à accomplir. Il y a la loi HPST qu’il faut faire vivre, j’ai des lois de financement à préparer dans un contexte extrêmement difficile. Il y a la grippe, la préparation de la loi bioéthique…

On dit toujours que les politiques prêtent beaucoup d’attention au vote des médecins. Vous y croyez ?

Globalement, je ne crois plus beaucoup aux prescripteurs d’opinion.

PROPOS RECUEILLIS PAR CHRISTOPHE GATTUSO ET KARINE PIGANEAU

DANS UN PREMIER TEMPS, LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES VACCINERONT EN PARALLÈLE AVEC LES CENTRES DE VACCINATION

LA SPÉCIALITÉ DE MÉDECINE GÉNÉRALE NE DOIT PAS, EN L’ÉTAT ACTUEL DES CHOSES, ENTRAÎNER LA CONTATION CS

À L’HÔPITAL, IL FAUT AVOIR LE COIRAGE DE DIRE QU’IL Y A PARFOIS DES DOUBLONS

Le Quotidien du Médecin du : 11/01/2010

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