La maladie évoluant à bas bruit, les complications du diabète de type 2 (non insulino dépendant) s’installent insidieusement. Leur impact fonctionnel et vital est redoutable, il est cependant possible de les prévenir et/ou de les réduire. Petite revue des moyens thérapeutiques et comportementaux pour y parvenir.

Les mots du client

– « Malgré ma bithérapie antidiabétique orale, mon taux d’hémoglobine glyquée est de 8,2 % et le diabétologue m’a prescrit un nouveau médicament injectable, Byetta. Cette trithérapie est-elle vraiment plus efficace ?

– Mon mari, âgé de 51 ans, est devenu diabétique. Il pratique la course à pied régulièrement et je crains des complications au niveau de ses pieds. Quelles sont les précautions à prendre ?

– Mon médecin m’a conseillé une autosurveillance de ma glycémie mais je trouve cela contraignant et je n’en vois pas l’utilité, car je prends bien mon traitement et je fais attention à ce que je mange. »

Rappel physiopathologique

L’insuline est une hormone hypoglycémiante qui favorise la captation du glucose par les muscles et le tissu adipeux et diminue sa libération par le foie. Dans sa forme commune, le diabète de type 2 est dû à un déficit d’insulinosécrétion, accompagné dans plus de 90 % des cas d’une insulinorésistance souvent liée à des facteurs environnementaux. Non ou mal traité, il engendre lentement mais sûrement des complications multiples.

Les lésions de macro-angiopathie ne sont pas spécifiques du diabète, elles provoquent la destruction progressive des vaisseaux de gros calibre. Leur gravité est surtout liée à la coexistence de plusieurs facteurs de risque vasculaire (tabac, hypertension artérielle, hyperlipidémie, sédentarité, obésité). Elles sont représentées par l’artérite des membres inférieurs, la coronaropathie, les cardiopathies ischémiques et l’ischémie cervico-cérébrale ou AVC. L’artériopathie des membres inférieurs se manifeste par une claudication intermittente et la survenue de gangrène nécessitant parfois une amputation.

Les complications de micro-angiopathie sont spécifiques du diabète et de l’hyperglycémie prolongée, elles touchent les vaisseaux de petit calibre. Elles concernent deux organes : l’Å“il (rétinopathie) et les glomérules rénaux (néphropathie). La rétinopathie multiplie par deux le risque de cécité pour un diabétique. La néphropathie est souvent associée à des lésions rénales induites par l’HTA et pouvant évoluer vers une insuffisance rénale chronique nécessitant la mise sous dialyse.

La neuropathie touche les nerfs périphériques entraînant une perte de sensibilité. La polynévrite atteint préférentiellement les nerfs des membres inférieurs. Elle peut se compliquer de troubles trophiques (mal perforant plantaire). Elle peut aussi avoir un impact végétatif se traduisant par une hypotension orthostatique, des troubles de la sphère génito-urinaire et digestive.

Les complications aiguës sont représentées par plusieurs types de comas. Le coma hyperosmolaire associe une hyperglycémie majeure (sans acidocétose) et une forte déshydratation accompagnée d’une soif intense et inhabituelle. Le coma hypoglycémique peut provenir d’un surdosage en sulfamides hypoglycémiants ou d’un déséquilibre du diabète. L’acidocétose diabétique, surtout rencontrée dans le diabète de type 1, est due à une carence profonde en insuline provoquant une accumulation de corps cétoniques toxiques. L’acidose lactique est rare, elle peut être liée à la metformine ou à une insuffisance rénale ou hépatique.

Les questions à l’officine

Que mesure l’hémoglobine glyquée (HbA1c) ?

La mesure de l’HbA1c reflète les glycémies moyennes des trois derniers mois et permet d’évaluer l’équilibre glycémique et le risque de complications. C’est un examen de référence pour juger de l’efficacité du traitement au long cours, contrairement à la glycémie, facteur très variable d’un jour sur l’autre, et qui représente un instantané de la maladie. L’objectif souhaitable est de maintenir un taux d’hémoglobine glyquée en dessous de 7 % (la valeur idéale étant inférieure à 6,5 %).

Comment éviter les complications du pied diabétique ?

L’hygiène doit être parfaite et le patient doit inspecter ses pieds tous les jours et consulter à la moindre plaie. Il doit éviter de marcher pieds nus, appliquer une crème hydratante régulièrement (plusieurs gammes dédiées aux diabétiques sont disponibles à l’officine, telles Pedimed, Pédi-Relax, Asepta…) couper ses ongles correctement, porter des chaussures très confortables et inspecter leur intérieur avant de les mettre. Il doit aussi faire tester la sensibilité du pied au moins une fois par an, et être à jour de la vaccination antitétanique.

Quelles précautions prendre chez une femme enceinte diabétique ?

Lorsque le diabète n’est pas équilibré, il y a un risque de malformations congénitales et de mortalité périnatale. Le traitement fait appel impérativement et le plus rapidement possible à l’insuline en relais du traitement oral. Une surveillance néonatale de la glycémie est recommandée.

Quelles sont les bases élémentaires de l’alimentation du diabétique ?

Les recommandations concernent non seulement la composition nutritionnelle des repas mais aussi leur structure et leur répartition. L’alimentation doit assurer un apport nutritionnel équilibré avec une préférence pour les glucides à faible index glycémique. La consommation de boissons alcoolisées, sucrées, et de graisses est restreinte. Le diabétique peut manger de tout mais pas n’importe comment : les repas doivent être pris à heures régulières et il faut éviter de sauter des repas. La répartition des nutriments en début ou en fin de repas a aussi son importance.

Quelles activités physiques pratiquer ?

Une activité physique régulière augmente la masse musculaire et diminue l’insulinorésistance et le risque cardiovasculaire. Elle favorise également la perte de poids. Le consensus actuel recommande trente minutes d’activité par jour. Aucun sport n’est strictement interdit moyennant des examens préliminaires. Les contre-indications tiennent plutôt aux complications du diabète. Il est préférable de s’adonner à des sports d’endurance (marche, natation, vélo…).

Quels examens et dans quel cas ?

Le diagnostic de diabète est établi d’emblée si la mesure de la glycémie à jeun au laboratoire est supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l) à deux reprises. Lorsque la clinique est caractéristique aucun examen complémentaire n’est utile pour confirmer le diagnostic de diabète de type 2. En particulier, on ne dose ni l’insulinémie, ni le peptide C urinaire, ni les anticorps anti-îlots et l’on ne demande pas d’imagerie du pancréas.

Que comporte le bilan annuel de surveillance ?

En plus de la surveillance de la glycémie et de la fonction pancréatique avec mesure de la HBA1c tous les trois mois, le suivi annuel comporte un bilan cardio-vasculaire incluant un électrocardiogramme de repos, un bilan lipidique avec dosage des cholestérols et des triglycérides, un dosage de la microalbuminurie, voire de la protéinurie, et un examen clinique complet (poids, pouls, état bucco-dentaire et de la sphère ORL, état cutané…).

Comment dépister d’éventuelles complications ?

Les complications de micro-angiopathie impliquent des examens au niveau des organes cibles (Å“il et rein) et un examen neurologique minutieux avec l’examen de la sensibilité et de l’état cutané du pied.

En quoi consistent ces examens ?

– Le bilan ophtalmique comprend la mesure de l’acuité visuelle, un examen de fond d’Å“il, une vérification du cristallin en vue de détecter l’existence d’une cataracte débutante, ainsi qu’une prise de tension oculaire à la recherche d’un glaucome.

– Le bilan rénal vise à mettre en évidence des altérations des capillaires rénaux à l’origine d’une hypertension et d’une insuffisance rénale. L’exploration rénale est effectuée par des dosages de la créatinine sanguine et de la microalbuminurie urinaire, toutes deux témoins de la capacité de filtrage du rein.

– La neuropathie diabétique impose un examen podologique clinique, au mieux avec un diapason médical, qui mesure l’état des pieds, afin de dépister une diminution de la perception de la douleur et de la sensibilité au chaud et au froid.

Les traitements

L’instauration d’un traitement antidiabétique, en complément d’un régime alimentaire et de l’exercice physique, a pour objectif de normaliser la glycémie, de prévenir ou de retarder le développement des complications. Les traitements oraux du diabète de type 2 sont représentés par différentes classes thérapeutiques utilisées en monothérapie ou en association. L’arsenal classique comprend les biguanides (metformine), les sulfamides hypoglycémiants (glipizide, glibenclamide, glimépiride, gliclazide…), les glinides, les glitazones, les inhibiteurs des alphaglucosidases (acarbose, miglitol).

Comment agissent les nouvelles classes thérapeutiques ?

Elles utilisent la capacité hypoglycémiante des incrétines (GLP-1 et GIP), hormones produites par le tractus digestif en réponse à une prise alimentaire. La sitagliptine (Januvia, Xelavia) et la vildagliptine (Galvus), en inhibant la DPP-4 (dipeptidylpeptidase), enzyme endogène qui dégrade les incrétines, augmentent le niveau des incrétines actives et prolongent leurs effets glycorégulateurs. L’exénatide (Byetta) appartient à la classe des incrétino-mimétiques : en mimant plusieurs effets glycorégulateurs du GLP-1, la molécule améliore la réponse des cellules bêta et réduit les besoins de l’organisme en insuline.

Quand doit-on prescrire une autosurveillance glycémique ?

Elle n’est pas systématique chez un diabétique de type 2. Elle peut être envisagée dans une démarche d’éducation thérapeutique pour améliorer l’équilibre glycémique, ou si l’objectif glycémique est difficile à atteindre, ou encore lors d’un traitement par un sulfamide hypoglycémiant pour adapter la posologie. De nombreuses gammes de lecteurs de glycémie sont proposées aux diabétiques (Lifescan, Bayer HealthCare, Accu Check, Glucomen…).

Quels pansements utiliser sur une lésion du pied ?

Si la plaie est exsudative mais non infectée, on a recours aux pansements hydrocellulaires (Allevyn, Biatain, Permafoan, Tielle…) hydrocolloïdes (Aquacel, Cellosorb, Comfeel, ialuset Hydro…) qui absorbent l’exsudat et maintiennent un équilibre thermique. La présence d’acide hyaluronique accélère la cicatrisation (ialuset, ialuset plus compresse et crème…). Des innovations sont venues s’ajouter aux pansements habituels : ce sont les facteurs de croissance (Regranex) et les matrices antiprotéases (Promogran).

Existe-t-il des traitements spécifiques des complications ?

– Lors d’une rétinopathie, le traitement par photocoagulation au laser peut éventuellement cicatriser les zones ischémiques et prévenir l’apparition de néovaisseaux potentiellement très hémorragiques, ou bien faire barrage à des zones de fuites microvasculaires.

– Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont fait la preuve de leur efficacité pour traiter la néphropathie glomérulaire.

– Le glucagon humain biogénétique (GlucaGen) vient au secours des hypoglycémies graves chez les diabétiques insulinotraités. Il stimule la glycogénolyse.

CHRISTINE NICOLET

Le Quotidien du Pharmacien du : 15/03/2010

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Commentaires sur: "Les complications du diabète de type 2" (2)

  1. Caid a dit:

    Salut j ai diabete type 2 depuis mois d avril 2010 bon j ai pris le glucor pendant 3 mois et depuis j e me surveille et parfois j e suis fatiguee

  2. Michèle Groleau pour Marcel Brousseau mon mari a dit:

    Bonjour,
    Mon mari souffre du diabète type 2 depuis plusieurs années et est suivi par un médecin et une cardiologue.
    Il a depuis 1 an, une plaie située sur le bas inférieur de la jambe droite. Cette plaie produit une grosse ampoule et une fois vidée de son eau, une mince peau se forme pour protéger la plaie. Le problème c’est que la plaie ne guérit jamais complètement même avec les traitements recommandés par le médecin. La plaie s’est beaucoup agrandie depuis 1 an et cela nous inquiète beaucoup.
    Quel serait le meilleur traitement à utiliser pour obtenir une guérison complète?

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